钱X,男,25岁 主诉:皮肤紫癜后出现血尿、蛋白尿一年余患者2017年1月无明显诱因出现皮肤紫癜,后出现颜面浮肿,尿色深,查24小时4.5g,尿蛋白++++,红细胞++++,肾穿刺显示:过敏性紫癜性肾炎ISKD IVa,给与激素加骁悉治疗近一年,24小时降至2.0左右,年蛋白++-+++,红细胞++左右,寻求中医药治疗。就诊时美卓乐16mg,qd,po,骁悉500mg bid po,先后给与肾A方、蛋白方,治疗半年效果不明显。2008年7.11:因反复腹部隐痛,改给于:当归芍药散加味:当归15,川芎15,泽兰12,白术15,茯苓15,赤芍30,生地15,丹皮15,蛇舌草15,鬼箭羽15,僵蚕15,土茯苓15,柴胡15,白茅根3,黄芪15,金蝉花9,金银花9.片姜黄6,熟附片6,加减半年2018.12.5尿常规:蛋白-,红细胞-,微量蛋白/肌酐32,上方改:姜黄9,防风9,白蒺藜9按语:当归芍药散治疗妇人腹痛,在紫癜性肾炎,合并腹痛患者中,加减治疗,辨证辨病结合,常有良效。我们要跳出常规血症辨证治疗的范畴,不能局限于犀角地黄汤、清营汤,等常用方剂,要开拓视野,经方时方相须为用,疗效倍增。
徐XX(男,56岁)患者体检发现镜检红细胞++++三年,未肾穿刺,服用黄葵胶囊、肾炎康复片、肾炎四味片,双白片等,病情反复,血尿时轻时重,在++--++++之间波动,肾功能正常,血肌酐60-85之间波动,双肾大小形态正常,未见结石、囊肿等异常,膀胱输尿管未见异常。尿常规Pro-,WBC-,RBC++++,尿红细胞位相示异性87%,其中棘形红细胞42%,见颗粒管型,ANA\ENA\ANCA\ds-DNA均(-),感染四项(-),肾静脉通畅,肾动脉流速正常。为求进一步治疗,寻求中药汤剂治疗。初诊:舌淡尖略红、苔薄白,脉沉细,气阴两虚,益气养阴,予参芪地黄汤+白茅根45,茜草15,小蓟草30,14贴二诊:尿常规Pro-,WBC-,RBC+++,无明显不适,上方+血余炭6,14贴三诊:尿常规Pro-,WBC-,RBC+,效不更方,上方,14贴四诊:尿常规Pro-,WBC-,RBC+++,无明显不适,上方+莪术15、三七粉2,14贴五诊:尿常规Pro-,WBC-,RBC+++,舌脉同前,无明显不适,清心莲子饮+碧玉散15,丹皮15,茜草20,荆芥炭,14贴六诊:蛋白尿-,红细胞4-9,白细胞-。口渴尿频好转。清心莲子饮+碧玉散15,丹皮15,茜草20,荆芥炭9,石韦15,地锦草15,仙鹤草15,旱莲草15,金樱子15,覆盆子9,肉桂3,28贴。抄方2次。七诊:蛋白尿-,红细胞3-5,白细胞-,上方-肉桂,14贴上方加减2年余,症情稳定,肾功能稳定,尿常规RBC+-—之间波动,持续随访中。按:肾炎血尿,气阴两虚,兼有湿热瘀多见,常用经典方参芪地黄汤加减治疗,常常有效。部分患者如果症情反复,血尿时有时无,疗效不佳或不能持续,可考虑同样益气养阴的清心莲子饮加减治疗。常用加减有:荆芥炭、血余炭、白茅根、大小蓟、茜草、三七粉、莪术、穿山甲、阿胶等,根据症情,辨证使用凉血止血、化瘀止血、温经止血、养血止血等品。
何某(女,44岁岁)患者主诉:反复泡沫尿22年伴肌酐升高一年,加重伴发热三天主 诉:反复泡沫尿22年伴肌酐升高一年,加重伴发热三天。现病史:患者22年前孕检发现尿蛋白1+、尿红细胞2+,出现泡沫尿,无双下肢浮肿,无血压升高,在在瑞金医院行肾穿刺活检后诊断为IgA肾病。给予强的松、氯沙坦钾治疗半年,多次复查尿常规,尿蛋白1+,尿红细胞2+,尿微量白蛋白300-700mg左右。后长期服用中药治疗。一年前出现血肌酐升高,肌酐90.9umol/L。月余前出现血压升高,最高150/100mmHg,继续服用氯沙坦钾治疗。近三天外感后,出现发热,咽痛,肉眼血尿。舌暗红,边有瘀斑,苔黄腻,脉浮细小数。中医诊断:血尿、发热证候诊断:外感风热,脾肾亏虚,湿热夹瘀,西医诊断:IgA肾病 CKD3期 上呼吸道感染治则:疏风清热处方:清利方化柴胡9、桑叶9、葛根12、连翘18、金银花18、鱼腥草30、白花蛇舌草30、僵蚕9、火鱼草30、河白草30、七叶一枝花30、蝉衣9、米仁根30、石韦30、生甘草9,*7帖,每日1剂水煎分3次饭后温服。二诊:三日后发热消退,尿色正常,刻下乏力腰酸,尿色微黄。血尿6号方:黄芪30、当归12、川芎9、红花9、茜草根20、大蓟30、景天三七15、旱莲草20、女贞子12、蛇舌草15、积雪草30、芦茅根各30 *7帖,每日1剂水煎分3次饭后温服。三诊:尿常规红细胞2-3,尿蛋白-,上方+积雪草30、金蝉花9 *28贴随访数月,尿常规稳定,血肌酐降至71umol/L。按语:IgA肾病又名咽痛性肾病,常因外感复发或加剧。慢性期证属祖国医学“腰痛”、“虚劳”、“尿血”等范畴。《诸病源候论》认为:“劳损于肾,动伤经络,又为风冷所侵,血气击搏,故腰痛也。”然此患者久病新感外邪,急则治其标,先祛外邪。采用陈师清利方,疏风清热解毒利咽,适当加用蛇舌草、蛇莓、蒲公英、白茅根、早莲草、小蓟、炒蒲黄等清热凉血,消除血尿。外感愈后,改为陈师血尿6号方,益气活血,清利湿热,标本同治,病情稳定。慢性肾病,病程日久。新感外邪,当遵守久病外感,新病为先的原则。以免外邪内入脏腑,与旧病相缠,迁延难愈。
患者姓名:陈X(男,25岁)患者主诉:反复泡沫尿,伴眼睑、下肢浮肿3年余患者2017年12月中旬曾感冒瘥后一周见尿泡沫状,当时自觉腰膝酸软,两眼睑虚浮,未重视。2018年初在昆山市人民医院就诊,查尿常规:Pro++++,RBC 0~2/HP,24h尿蛋白定量4.5g,Scr92 umol/L,Alb 8g/L,TC 9.03 mmol/L,TG 2.6 mmol/L,ANA、ENA、ds-DNA均阴性,CT示:胸腔大量积液,B超示:腹腔积液,双肾结构模糊,肾穿刺病理:局灶节段增生型。曾用甲强龙400mg×3天,后改强的松60mg qd po.,并于2018年1月18日予环磷酰胺0.6g,静滴,症状无明显改善,遂来我院,继用强的松60mg qd po.,三周,减为50mg。初诊:症见神倦乏力,纳食欠佳,腰膝酸软,眼睑虚浮加甚,下肢肿胀,尿少呈泡沫状, 舌苔薄白腻,质淡,脉沉细。中医诊断:水肿(脾肾气阴二虚,水湿逗留)西医诊断:肾病综合征(局灶节段增生型)健脾益气,补阴滋肾,利水退肿,防己黄芪汤合泽兰防己汤化裁。潞党参15,紫丹参15,生黄芪30,仙灵脾15,羌活9,汉防己15,猪茯苓各15,泽兰叶15,玉米须15,车前子包15,鬼箭羽15,米仁根30,小石韦15,厚杜仲15, 怀牛膝10,碧玉散包15,金樱子15,中药每日一剂,每日2次,14剂。二诊:药后患者神倦乏力,纳食欠佳改善,腰膝酸软减轻,眼睑虚浮消退,下肢仍见浮肿,自觉口干欲饮,尿量有所增加呈泡沫状,舌苔薄白腻,质淡,脉沉细。查尿常规:Pro++,RBC 0~1/HP,给予:潞党参15,紫丹参15,生黄芪30,仙灵脾15,云茯苓15,泽兰叶15,玉米须15,鬼箭羽15,米仁根30,小石韦15,厚杜仲15, 怀牛膝10,僵蚕15,金樱子15,大玄参15,芦茅根各30,柴胡6、羌活9,上方中药每日一剂,每日2次,继服14剂。三诊:服后患者自觉腰膝酸软,下肢浮肿明显消退,口干依然,尿呈泡沫状减少,舌苔薄白腻,质淡,脉沉细。查尿常规:Pro+,RBC 0~1/HP,24小时尿蛋白定量1.75g/2.0L。潞党参15,紫丹参15,生黄芪30,仙灵脾15,云茯苓15,玉米须15,鬼箭羽15,厚杜仲15,米仁根30,小石韦15,菟丝子10,知柏各9,僵蚕15,金樱子15,大玄参15,芦茅根各30,柴胡6、羌活9治疗2个月后,24小时蛋白尿转阴。激素半年内逐渐减停,中药治疗近一年,蛋白尿无反复。随访三月,无复发。按语:1)根据患者感冒后正虚表气不固,外受风邪,水湿郁于肌表,出现小便不利,宜益气固表与祛风行水并行,选用防己黄芪汤益气固表,祛风行水。脾气健运,风水、风湿诸证自解。2)由于肾病综合征常水瘀互结,配防己泽兰汤活血利水。3)在激素应用中,善养阴利水、清利湿热为郑平东教授治疗的特色,患者长期口服激素易伤阴助热,加入猪苓、碧玉散滋阴清热;合用车前子、汉防己、玉米须、石韦、米仁根清热利湿,或鬼箭羽、青风藤、积雪草、雷公藤等祛风除湿药物抑制肾小球基底膜的增生,减少蛋白漏出。4)肾病综合征的水肿常见脾虚肾虚并见,健脾补肾并用,升清和固摄同施为治疗法则:若肾虚明显,常选仙灵脾、仙茅、巴戟肉、菟丝子等;若浮肿日久不退,按之如泥,其善加血肉有情之品:鹿角胶、龟板胶、紫河车、僵蚕等;固摄精微,减少蛋白尿渗漏,常用金樱子、芡实、生牡蛎;升清用柴胡、羌活。蛋白完全控制及激素减量或停药后,可采用玉屏风散预防外感。
主 诉:头昏头晕10余年,泡沫尿2年现病史:高血压10年,近2年出现蛋白尿,眼底高血压眼底,有出血渗出。乏 力、头花、视力可,血肌酐173.5umol/L,尿常规蛋白++++,红细胞-,白细胞-,24小时尿蛋白4.76g。 腰酸腿软,夜尿多,大便干,舌红,苔腻,脉弦滑。既往史:有高血压,否认糖尿病以及其他先关病史。过敏史:无体格检查: 一般可,血压140/95mmHg中医诊断: 眩晕、尿浊病证候诊断: 肾虚痰湿,内风西医诊断: 高血压肾病,慢性肾脏病3期治法: 温肾化痰、活血通络祛风处方: 大天麻方化裁天麻9、黄芩9、黄连9、黄柏9、附片15、肉桂9、 炮姜5、制大黄30、龙胆9、山栀子15、桃仁12、红花9、当归9、川芎9、赤 芍12、三棱30、莪术30、羌独活各12、防风己各12、穿山甲粉2、姜黄15、 虎杖15、紫雪散1支 ×14二诊:血肌酐133.2umol/L,尿常规蛋白++, 红细胞-,白细胞-,上方加毛冬青15 ×14三诊:头晕眼花消失,诉仍有乏力腰酸,夜尿频多,舌淡红,苔白微腻,脉沉弦。处方:桑寄生30、菟丝子30、黄芪30、葛根15、黄精15、杜仲15、天麻9、黄芩9、黄连9、黄柏9、附片15、肉桂9、 炮姜5、制大黄6、桃仁12、红花9、当归9、川芎9、赤芍12、莪术15、丹参30 ×14药后血肌酐71.8umol/L,尿常规蛋白+, 红细胞-,白细胞-。继续随访中按语:患者年近五旬而知天命,正气减亏,痰湿瘀浊内生,给予大天麻方,药用天麻、黄芩、黄连、黄柏、肉桂、炮姜、制大黄、龙胆、山栀子、桃仁、红花等温肾化痰、活血通络祛风。加羌独活各、防风己取小续命汤之意,祛除外风。大天麻方寒热并用,肾间动气,化痰通络,合小续命汤,内外兼治。紫雪散清热 解毒、镇痉开窍,对于高血压病眼底出血有良效,并对血压居高不下的顽固性高 血压患者,有很好的降压协同作用。《素问·上古天真论》曰“六八,阳气衰竭于上”,后继续加桑寄生、黄芪、葛根、杜仲,“积精全形”,肾功能进一步恢复正常。
患者姓名:张XX患者性别:男患者年龄:47岁患者主诉:痛风20余年,血肌酐上升1年余医案标题:补肾填精治痛风肾衰患者痛风20余年,反复使用止痛药治疗,一年轻体检,发现尿酸和血肌酐上升,使用非布司他及中成药治疗,痛风发作频繁,血肌酐逐渐上升,现慕名来寻求中医药治疗。2018.12.25初诊:尿素氮7.06mmol/L↑,血肌酐134umol/L↑,尿酸324umol/L↑,胱抑素C 1.19mg/L↑,视黄醇结合蛋白:71.5umol/L↑。舌淡,苔白,脉沉弱,双手多个指关节及右足第一趾关节见痛风石形成,并痛风小发作。处方:尿c方+虎杖15,菟丝子15,百合12,桑叶12,金蝉花9,薏米仁30,甘草9,28贴2019.1.23:痛风一天后停止,未再发作。复查见:尿素氮6.09mmol/L,血肌酐114umol/L,尿酸281umol/L,胱抑素C 1.03mg/L,视黄醇结合蛋白:42.4umol/L。所有指标恢复正常。大便欠通畅,效不更方,前方+白芍15,28贴。按语::尿C方由黄芪30、葛根15、川芎15等组成,可以治疗肾功能减退伴蛋白尿高血压,糖尿病肾病,硬化性肾炎等导致的肾衰,辨证加用虎杖,桑叶,百合等痛风发作的辨病用药,辨病与辨证相结合,疗效显著。
患者姓名:许某某患者性别:男患者年龄:58岁患者主诉:肾衰3年医案标题:补肾活血方治疗缺血性肾病肾衰医案详情患者高血压10多年,糖尿病3年余,近3年出现泡沫尿,血肌酐上升,最高220+umol/L,蛋白尿++,24小时尿蛋白1.0-1.5之间,无明显浮肿,2018.6.6我科住院,系统检查后诊断为:慢性肾脏病4期 缺血性肾脏病,高血压,2型糖尿病。出院后给与补肾活血方+积雪草15,莪术12,金蝉花18,菟丝子30,治疗半年2019.1.22复查:尿常规(-),血肌酐95umol/L。给与:补肾活血方+桑叶12,赤芍12,红藤15,菟丝子15,14贴。根据《素问上古天真论篇》曰“人年已老,而有子者”的原因是“气脉常通,而肾气有余”,肾气充足,气脉畅通是维持正常生理机能的重要环节的理论论述,结合肾病特点及既往研究成果,个人创制补肾活血方,由桑寄生30、黄精15、杜仲15、怀牛膝15、莲须15、黄芪15、川芎15等组成。通过前期小样本临床观察发现:可以降低蛋白尿,改善肾功能,提高血压达标率,疗效显著优于化痰通络,平肝息风,滋阴潜阳等常规治法。根据异病同治的原则,对代谢相关的肾病:糖尿病肾病、高血压肾病、痛风性肾病,加减应用,均有显著疗效。
患者姓名:唐XX(女,56岁)就诊日期:2017-11-16患者主诉:口干多饮15年余,肾功能异常3年,浮肿1周医案标题:《内经》“气脉常通,肾气有余“治疗消渴肾病主 诉:口干多饮15年余,肾功能异常3年,浮肿1周现病史:患者15年前无明显诱因下出现口干多饮,无尿频尿急,无多食消瘦,查血糖偏高,服用口服降糖药,血糖未规律监测。3年前因糖尿病视网膜病变,检查肾功能发现肌酐指标轻度升高,110-130umol/L之间,具体化验单未见,无浮肿,诊断为“糖尿病肾病”,改用胰岛素控制血糖,血糖控制佳,服用开同片等治疗,治疗效果不明显,血肌酐逐渐上升200-230 umol/L之间,1周前患者自觉双下肢浮肿,无眼睑浮肿,伴泡沫尿,无乏力,无腰酸腰痛,无胸闷气急,尿量正常,在外院查BUN15.3mmol/L,Scr255umol/L,UA 542umol/L,Alb29g/L,尿常规:PRO+++,WBC(-),RBC(-),24小时尿蛋白定量2.7g/1.7L,近2日来又稍感胃部不适,恶心感,前来本院就诊,寻求中医药治疗。症见:面色黑,下肢略浮肿,小便泡沫多,夜尿2-3次,有时有恶心感,大便干,日一次,腰酸腿软,乏力易疲劳,舌淡红,瘀斑明显,苔白微腻,脉沉弱。中医诊断:消渴肾病(肾虚血瘀);西医诊断:糖尿病肾病(CKD4期)。治则治法:补肾活血,给与自拟补肾活血方加味,方 药:桑寄生15、黄精15、杜仲15、怀牛膝15、莲须9、黄芪30、川芎15、葛根15、地龙9、丹参15、僵蚕15、土茯苓15、黄连6、制大黄9、菟丝子15、玉米须15 ×14剂二诊:浮肿消失,大便每日一次,成形,恶心消失,仍有泡沫尿,腰酸腿软,复查尿常规:PRO+++,WBC(-),RBC(-)上方减黄连、玉米须,加金樱子15,芡实15、太子参15、仙灵脾15 ×14剂三诊:夜尿1-2次,泡沫尿减少,腰酸腿软好转,可以做家务,尿常规:PRO++, WBC(-),RBC(-)BUN10.1mmol/L,Scr179umol/L,UA 442umol/L,Alb34g/L,24小时尿蛋白定量1.9g。 上方加川断12、狗脊12 ×14剂上方加减治疗半年余,血肌酐降至80-110umol/L之间,24小时尿蛋白定量1.0左右。病人一般情况良好,随访半年,患者肾功能稳定,尿蛋白0.5-1.0之间波动。按语:“气脉常通,肾气有余”是维持正常生理机能的重要环节,肾气不足,络脉瘀滞是糖尿病肾病关键的病机之一,补肾填精,活血通络,可以贯穿糖尿病肾病治疗的始终,在糖尿病肾病的治疗中占有主导性的地位,在此类患者中经常出现超出预期的效果。方中桑寄生、黄精、杜仲、怀牛膝、菟丝子补肾填精,黄芪、川芎、葛根、丹参益气活血,地龙、僵蚕化痰通络。诸药并用,肾精肾气充足,肾络通畅,气化正常,清阳升,浊阴降,蛋白尿减少,肾功能部分恢复。糖尿病肾病逐渐成为透析患者的第二位病因,并逐年上升。早期表现为蛋白尿,水肿,肾衰,逐渐进展为终末期肾衰竭,需要肾脏替代治疗。进展的关键节点是控制尿蛋白,改善肾脏微血管病变。临床流调显示主要证型是肾气亏虚、瘀血阻络。补肾活血法是临床常用治法。根据《素问上古天真论篇》曰“人年已老,而有子者”的原因是“气脉常通,而肾气有余”,肾气充足,气脉畅通是维持正常生理机能的重要环节的理论论述,结合肾病特点及既往研究成果,个人创制补肾活血方,由桑寄生、黄精、杜仲、怀牛膝、莲须、黄芪、川芎、葛根、桃仁、丹参、土茯苓、僵蚕等组成。通过前期小样本临床观察发现:可以降低蛋白尿,改善肾功能,提高血压、血糖达标率,疗效显著优于化痰通络,平肝息风,滋阴潜阳等常规治法。
患者姓名:陈某某,男,40岁就诊日期:2018-08-08患者主诉:发现双下肢浮肿伴泡沫尿17月余,加重1月。医案标题:健脾补肾活血祛湿治疗非霍奇金淋巴瘤合并膜性肾病主 诉:发现双下肢浮肿伴泡沫尿17月余,加重1月。现病史:2014年12月12日腹股沟连接切除活检诊断为:非霍奇金淋巴瘤,系套细胞淋巴瘤,惰性,多次局部放疗治疗。2017年3月因双下肢水肿至湖北省十堰市太和医院就诊,肾穿刺结果示:I期膜性肾病,后予强的松50mg+他克莫司早2# 晚1#调节免疫,后患者水肿加重,出现极度水肿、濒临死亡、生活不能自理的状态,血肌酐逐渐上升,现慕名来上海我院肾科寻求中医药治疗。2018.08.08初诊:尿素氮10.7mmol/L↑,血肌酐107.7umol/L↑,白蛋白10.49g/L,24小时尿总蛋白2.57g/0.5L,B超见大量胸腹水。少神,消瘦甚,恶液质状态,声低气微,颜面及全身浮肿,舌淡,苔白腻,脉细数。既往史:否认高血压糖尿病史。过敏史:无体格检查:极度消瘦,全身极度浮肿,皮肤渗水,面部,尾骶部及双下肢水肿,左下肢较右下肢为重,双下肺呼吸音消失,腹部胀大,全身多处淋巴结肿大。中医诊断:水肿证候诊断:脾肾两虚、湿热瘀血西医诊断:I期膜性肾病、 非霍奇金淋巴瘤治 法:健脾补肾活血利湿处 方:膜肾方加减黄芪45 苍术15 炒白术15 僵蚕15 蛇舌草30 当归15 半枝莲15 薏苡仁30 山药30 猪苓15 茯苓15 莪术15 桑螵蛸15 鹿角15 赤芍15 川芎15 防风12 防己12 黑大豆30、莪术15 *28贴+脉血康胶囊4# tid,口服+低分子肝素0.4万单位 皮下注射,每日一次。2018.12.13:复查见:尿素氮9.91mmol/L↑,血肌酐81umol/L,白蛋白25.5g/L,24小时尿总蛋白3.23g/1.5L,患者生活质量较强明显改善,尿量增加,水肿明显消退,食欲较前改善,效不更方,前方+玄参9 泽兰12,*28贴。2019.3.8:黄芪45 苍术15 炒白术15 僵蚕15 蛇舌草30 当归15 半枝莲15 薏苡仁30 山药30 猪苓15 茯苓15 莪术15 桑螵蛸15 鹿角15 赤芍15 川芎15 防风12羌活12莲须15 黑大豆30 *28贴,微信联系,随访数月,症情稳定,颜面、胸腹水和大腿水肿消失,双下肢轻度水肿,24小时尿蛋白0.2-0.8之间。2019.7.10外感后,水肿复发加重,黄芪30 太子参15 苍术15 炒白术15 猪苓15 茯苓15 川芎15 荆芥15 防风15 羌活12 独活15 僵蚕15 蛇舌草30 当归15 半枝莲15 薏苡仁30 山药30 莲须15 积雪草30 加减治疗半年,基本恢复后以自拟肾炎方(党参15 黄芪30 炒白术15 茯苓15 荆芥15 防风15 羌活12 独活15 蚕茧壳9 仙灵脾15 白茅根45)为主,加减善后。随访:生活自理,活动自如,偶有下肢浮肿,四肢肌肉逐渐长出,饮食二便可。随访到2021年2月,水肿完全消退,尿常规蛋白尿(-),24小时尿蛋白控制在0.5以下,非霍奇金淋巴瘤稳定,恢复上班工作。按语:本患者病情危重,非霍奇金淋巴瘤合并严重肾病综合征,极度浮肿,合并血栓形成,肾衰,营养状况极度低下,标本具急,正气极虚,邪气极盛,标本同治,补后天脾胃,大补元气,建运中州,合并活血祛风利湿,使用膜肾方化裁。膜肾方可以治疗膜性肾病伴水肿蛋白尿,辨证加用防风、防己祛风利水,玄参、泽兰、川芎活血化瘀、黑大豆纠正低蛋白血症,辨病与辨证相结合,疗效显著。膜肾方为上海市名中医陈以平教授经验方,经过临床多中心对照研究,对脾肾气虚,湿热瘀血的膜性肾病患者,却有疗效。对部分多次免疫抑制治疗无效或停药复发的患者,适当加减,也有疗效。水肿极度严重患者,合并使用祛风行水的荆芥、防风,羌活、独活,疗效倍增。
赵某某,女,45岁,2008年初第一次就诊,患者既往风湿性心脏病,二尖瓣换瓣术后20余年,因双下肢浮肿,蛋白尿,肾衰就诊。合并用药:华法林、利尿剂、地高辛等。每天大部分时间只能卧床休息,每月因心源性肺瘀血并发肺部感染1-2次,生活不能自理;辅助检查:肌酐90umol/L、尿酸400umol/L、白蛋白32g/L;尿常规:尿蛋白(++++),24小时尿蛋白总量4.5g;血常规:白细胞3.0*109/L、血红蛋白79g/L、血小板(30-50)*1012/L;心超显示:二尖瓣换瓣术后,全心扩大伴三尖瓣重度关闭不全伴返流,EF25%;腹部彩超显示:瘀血伴肝硬化、双肾大小正常;胸片显示:扩心、肺瘀血伴感染、心胸比例0.7。症见:轮椅车进入诊室,面色萎黄无华,言语无力,呼吸气促,咳嗽少许泡沫痰,纳差、腹胀、稀溏便、易腹泻,尿少,双下肢浮肿。西医诊断为: 1、风湿性心脏瓣膜病(二尖瓣换瓣术后)、慢性心衰(NYHA IV级);2、慢性肾脏病3期;3、三系降低;4、肺部感染;5、瘀血性肝硬化;目前外院治疗以华法林抗凝、地高辛强心、速尿及安体舒通利尿,建议患者再次换瓣手术治疗。患者畏惧手术,前来就诊。笔者考虑其核心矛盾为心肾综合征,证属心肾阳虚,水邪上犯,治拟温肾健脾,化气行水;方药组成:熟附片15-30g、干姜9-15g、桂枝15-30g、鹿角片10-20g、仙灵脾15g、巴戟天15g、山茱萸30g、生炙黄芪30-90g、党参30g、山药15-30g、白术30g 、茯苓皮30、猪苓10g、葶苈子15-30g、白芍10g 柴胡12g、枳壳12g、桔梗3-9g、川芎10g、丹参15g,上方加减治疗,服药后患者再也没有因心衰或肺部感染住院过一次,停用地高辛,水肿逐渐消退,一周间断服用2-3片利尿剂,生活可以自理,EF上升到55%。但仍有一些问题:肾功能进展到150umol/L,血小板进一步降低至20*1012/L,尿蛋白维持在++-+++、24小时尿蛋白总量在2g左右;使用鸡血藤、仙鹤草、女贞子、旱莲草、花生衣效果不显著;后通过临床积累及实践,完善积精全形法的应用,尝试将积精全形法引用于本病例,方药组成:桑寄生、杜仲、枸杞子、巴戟天、肉苁蓉、山茱萸、山药、黄芪、党参、茯苓、生麦芽、柴胡、附片等。服药数月后,肾功能恢复至80-100umol/L之间,24小时尿总蛋白下降至0.5g,瘀血性肝硬化消失,肝功能恢复正常,既往腹胀、便溏等症状消失,血常规:白细胞4.0*109/L、红细胞4.0*1012/L、血红蛋白110g/L、血小板(70-110)*1012/L;心脏:2010年复查心超,EF值为65%、2011年心胸比例缩小到0.6。由此病例可见,积精全形法治疗心衰亦可获得良效。